看護記録の書き方に疑問を持つようになりました。 以前は手で記載していた看護記録ですが、電子カルテの普及で書き方に疑問を持つようになりました。 看護記録は、一行空けて書いてはいけないと思って … 2e���E�E���F�Pl�������'^=T�>*�G2��#|�������O�ۏU]u�'Mi����P} �� �R��~0�crh�[��\��{q�̈́���5�~?�ܱ�+|�-�O�c�YL�4V��$Q.T��ɶ�=��8{��r��^m߱E8���t�PZ ��!Kb�;ĩ�� �1�Y���`����HE%Zѩa�`���7�y$ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); Copyright © 2020 kyoblo.jp All rights reserved. 具体的には,受診者の情報,被保険者証に関する事項,傷病名,公費負担番号,処方・処置等,診療点数などを記載します.電子カルテだとだいたい自動で入力されます. (私は新人の時には、紙は持ち運びにくいので、よく自分の手にメモしていました), しかし、いったん紙に残してからカルテに入力するという方法は非常に効率が悪く、またタイムリーに患者さんの状態がカルテに反映されないうえ、前日との比較もしにくくなり、おすすめできません。そこで、可能であれば、バイタルサインの測定の際は、電子カルテを一緒に持っていくことをおすすめします。難しいと感じるかも知れませんが、慣れると、その方が効率的で時間がかからないので、やりやすくなるでしょう。, 測定した、その場で入力をすることで、あとから入力する手間も省けますし、直近のバイタルの比較もできます。バイタルサインは測定と同時にその場で入力することを意識しましょう。, 看護記録を毎日書いていると、同じような表現や文章、文言を使うことがあると思います。その際、毎回同じような文章を入力し、カルテに記載しているのは非常に効率が悪いです。, 電子カルテには、「利用者単語登録」というような、ある「読み」を変換すると、その読みに応じて登録した単語が変換されるという機能が備わっています。例えば「じょくそう」を変換すると、「褥瘡」となるように変換できるよう設定ができます。, この機能を使って、「単語だけではなく、定型文を登録する」と記録時間の短縮ができます。例えば、「ろうか」を変換すると、「廊下を杖を使って歩行されている。前傾姿勢であるが、ふらつきはない。」というように長い文章を登録することもできるため、大幅に記録時間の短縮が図れます。単語登録に定型文を登録して活用してみましょう。, 患者さんの情報を収集する際に、現在の問題点はどんなところで、どこを観察すればよいかということをメモしながら情報収集を行うと、記録に何を書けばよいのかわかります。, 特に、これは前述のすき間時間に大いに活用ができます。わずかな時間で必要な事柄のみをパパっと記入することができれば、効率良く作業を進められますね。, 電子カルテでは、自分が使いやすいように表示項目をカスタマイズできることがあります。よく使う項目をブックマークしておいたり、バイタルサインと検査データを一覧できるような設定にしたりするなど、電子カルテの種類によってできることは異なりますが、自己で使いやすいようにカスタマイズすることが看護記録の短縮につながるでしょう。, リーダーや次の勤務者に「申し送り」をするために、情報を整理して要点をまとめておく必要があります。しかし、わかっていてもなかなかできないのが現実です。そこで、情報を整理するための方法の一つなのですが、それは、「頭から足先へ向かって順番に申し送る」ということです。つまり、「睫毛反射 ⇒ 呼吸音 ⇒ 腸蠕動運動の有無 ⇒ 尿の状態」というように、上から下へ順番に伝えることで相手もわかりやすくイメージができます。参考にしてみてください。, ①すき間時間でこまめに記録を書く みなさま,こんにちは!編集部のN.Mです. 第23条 診療録の記載事項は、左の通りである。 一 診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 二 病名及び主要症状 三 治療方法(処方及び処置) 四 診療の年月日, 第8条 保険医療機関は、第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。, 第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。. ほとんどの病院において最も人数が多い部門は「看護部門」ではないでしょうか。そのため、多数の看護師や看護助手を束ねる、看護部長や病棟師長が電子カルテの選定において重要なキーマンとなっています。また、病棟では日ごろから医師と看護師は密な連携を取っており、看護師の医療行為は、基本医師の指示に基づき行われるものであるため、医師がカルテを通して出した処方や処置などのオーダーを確認しやすいものである必要があるのです。つまり、電子カルテと看護部門のシステムは密接な連携性が求められるのです。, 一般的に、「看護部門」のシステムは、看護支援システムとも呼ばれ、病棟で看護師等が「看護記録」や「温度版(ワークシート)」、様々な「帳票」を作成するシステムです。今回は「看護部門」システムのチェックポイントについて考えてみます。, 公益社団法人日本看護協会の「看護記録に関する指針」では、看護記録を「あらゆる場で看護実践を行うすべての看護職の一連の過程を記録したものである」と定義しています。また、同指針に明記された看護記録の目的については、, とされています。つまり、看護部門システムに求められる要素として、看護プロセスを適時に記録でき、その記録した情報を部門間および多職種間での情報共有でき、情報を蓄積しそのデータを用いた2次利用が容易であること、の3点が必要とのこととなる。, また、同指針では記録記載時の注意点として、①正確性の確保②責任の明確化③看護記録記載の代行④看護記録に使用する用語・略語の統一、の4点を喚起しています。これは電子カルテの3原則である「真正性」「見読性」「保存性」を踏まえて考えられた視点であろう。特に、真正性を正確性と表現し、, 同指針では、看護記録の効率化の必要性についても言及しています。「看護記録は重要であるが、看護記録の作成に時間を要すると、看護実践に必要な時間を確保することが困難となる事態も生じかねない」と注意を促しています。対策としては、「各施設で記録の様式や略語を定めることで、看護記録の効率化を図ることができる」としています。, 看護記録は、「経時記録」「SOAP」「フォーカスチャート」など、病院によって採用する形式が異なります。その病院の機能によって、どの形式を選ぶかはそれぞれ自由であり、体制が変わることによって見直される可能性があるため、これら様々な形式にフォーマットがいつでも簡単に変更できる方が良いと考えます。, また、看護配置により受け持ち患者数は異なりますが、その数の大小にかかわらず、看護記録が負担になっている看護師が多く存在します。直感的に理解しやすい表示と入力を実現したフォーマットが求められています。入力方法についても、よく使う用語を簡単に辞書や定型文に登録できたり、テンプレートが簡単に作成できたり、するものが良いでしょう。操作性とともに、簡易なカスタマイズ性が求められています。, 看護師はベッドサイトでの入力が多く、カートにノートパソコンを載せて運ぶ形式が一般的になっています。昨今では、タブレット端末の普及により、iPadやサーフェスを利用しているケースも見かけるようになりました。こういったモバイル端末を利用する際の注意点としては、モニターサイズの縮小、キーボードとマウス操作からタッチパネル操作への変更など、モバイル端末ならではの操作性へどのように合わせるかにあると思います。モバイル端末もパソコンも同じようなインターフェイスでは使い勝手が落ちてしまうと考えてよいでしょう。, 病棟では「温度版(ワークシート)」が多職種間の情報共有のベースとなっています。そのため、この温度版に、①どの情報を表示させるのか、②どのように入力するのか、③入力端末をどうするか、は現場から多くの意見があがるところです。, 温度版をチェックするには、紙のころの温度版の利便性を残しながら、デジタルの良さを十分に生かした温度版を探す必要があり、実際に操作しながらひとつひとつ確認すると良いでしょう。, 看護部門システムから作成したい「帳票」は、現在使用している帳票を提示し、看護記録や電子カルテのどの情報から転記して欲しいかを説明することである程度は実現可能です。帳票作成に時間がかかっては業務の遅延につながりますので、帳票が作れるというチェックだけではなく、素早く、簡単な操作で作れることにこだわって確認すると良いでしょう。.

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